Среди тех, кому показан прием статинов, только 12% пациентов достигают целевых уровней ХС ЛПНП (холестерин липопротеидов низкой плотности — показатель липидного спектра крови, который является основным для контроля менеджмента атеросклероза), в то время как смертность от сердечно-сосудистых заболеваний продолжает занимать первое место в структуре глобальной смертности в мире (32% в 2020 году).

Так кто же они, статины? И какие существуют показания к их назначению?

Итак, статины — это класс гиполипидемических препаратов, конкурентно и селективно подавляющих фермент ГМГ-КоА-редуктазу, вследствие чего:

  • уменьшается синтез эндогенного, то есть «внутреннего» холестерина (именно так, холестерин поступает в организм не только с пищей);
  • увеличивается захват печенью частиц ХС ЛПНП из крови и их превращение; 
  • снижается образование печенью ХС ЛПОНП (холестерин липопротеидов очень низкой плотности);
  • повышается чувствительность рецепторов клеток печени к ХС ЛПНП.

В результате такого механизма действия во время приема статинов наблюдается снижение показателя общего холестерина (ОХ) именно путем так называемых «атерогенных» (способствующих развитию атеросклероза) фракций — ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП.

Среди наиболее известных представителей данного класса широко известными и наиболее часто применяемыми являются такие препараты, как розувастатин, аторвастатин, симвастатин, питувастатин; существуют также более «старые» молекулы, как флувастатин, правастатин, ловастатин и т.п., которые в современной медицинской практике применяются редко. Наиболее изученными, исследованными, эффективными и безопасными являются молекулы розувастатина и аторвастатина.

Статины имеют широкий спектр доз. Выбор дозы и режима статинотерапии (низко-, средне- и высокоинтенсивная) зависит от:

  • уровня сердечно-сосудистого риска, 
  • цели приема данных препаратов (первичная или вторичная профилактика, или лечение так называемого атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АССЗ)), 
  • сопутствующей патологии пациентов, 
  • потенциальных взаимодействий с другими лекарственными средствами (когда пациент одновременно принимает лекарства против других болезней) и т.д. 

Отталкиваясь от ССР (сердечно-сосудистого риска) также выбираем и целевые показатели ХС ЛПНП, которых должен достичь лечащийся пациент:

  • лица с умеренным ССР — менее 2,6 ммоль/л; 
  • с высоким ССР — менее 1,8 ммоль/л; 
  • с очень высоким ССР — менее 1,4 ммоль/л.

Поскольку ключевой целью лечения статинами является снижение сердечно-сосудистого риска, целесообразно сказать несколько слов о том, кому показано его назначение и как это делается в реальной клинической практике.

Следовательно, определение сердечно-сосудистого риска (вероятности наступления фатального, т.е. смертельного сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет) выполняется здоровым или имеющим факторы риска лицам: мужского пола — после 40 лет, женского пола — после 50 лет или раньше в случае наступления менопаузы.

В европейской медицинской практике широко используется шкала SCORE 2-OP, представленная в виде таблицы с разными цветовыми диапазонами, соответствующими зонам низкого, умеренного, высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска. В целях интегральной оценки по данной шкале мы используем следующие параметры; пол, возраст, уровень артериального давления, курение и показатель ХС-не ЛПВП (ХС ЛПВП — холестерин липопопротеидов высокой плотности — это так называемый «хороший» холестерин, обладающий антиатерогенными свойствами и уменьшающий вероятность развития атеросклероза; показатель ХС-не ЛПВ; общего холестерина и суммы значений ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП).

Например, все пациенты с сахарным диабетом II типа и факторами риска ССЗ автоматически относятся к группе лиц с высоким риском и нуждаются в скорейшем начале статинотерапии. Украина на протяжении многих лет по определению ВОЗ входит в группу стран «красной зоны» в отношении ССР.

Итак, кому стоит назначать статины?

С целью первичной профилактики (т.е. во избежание развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений (инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть и т.п.) у лиц с факторами риска АССС (атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания):

  • Пациентам с очень высоким сердечно-сосудистым риском (показатель более 10% по шкале SCORE 2);
  • Пациентам с тяжелым хроническим заболеванием почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин);
  • Больным с сахарным диабетом II типа и признаками поражения хотя бы одного из органов-мишеней и/или наличием более 3 значимых факторов риска АССС; 
  • Пациентам с СД I типа с ранним дебютом или сроком болезни более 20 лет;
  • Больным с наследственными нарушениями липидного обмена (семейные гетерозиготные или гомозиготные гиперхолестеринемии);
  • Пациентам с семейной историей АССС в нескольких поколениях (например, один или несколько инфарктов, инсультов, случай внезапной сердечной смерти в семье и т.п.).

С целью вторичной профилактики: ВСЕМ ПАЦИЕНТАМ, имеющим задокументированное АССЗ, т.е. острый коронарный синдром:

  • инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия в анамнезе; 
  • операции по коронарной реваскуляризации — аорто-коронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий; 
  • инсульт;
  • транзиторная ишемическая атака; 
  • заболевания периферических артерий; 
  • весомая атеросклеротическая бляшка, обнаруженная с помощью УЗИ, анигографии и т.п.

Как видим, показания к назначению препаратов очень и очень широкие, а в реальной клинической практике мы постоянно сталкиваемся с критическим недоназначением статинов пациентам, действительно нуждающимся в этом. И наоборот — с достаточно распространенной практикой так называемого “лечения анализа”, когда пациенты начинают прием препарата при минимальных отклонениях в липидограмме без назначения врача.

А теперь приведем основные мифы и самые распространенные вопросы, которые волнуют наших пациентов и опровергнут или подтвердим их.

1. Зачем принимать статины, если у меня нормальный уровень общего холестерина?

Принимать статины нужно даже при нормальном уровне общего холестерина, если врач сделал соответствующие назначения, поскольку они назначаются с целью снижения сердечно-сосудистого риска. При назначении статинов мы ориентируемся не столько на уровень общего холестерина, сколько на уровень ХС ЛПНП!!!

2. Вместо "токсичных" статинов я выбираю здоровое питание и увеличение физической активности.

Лишь около 20% холестерина поступает в организм с пищей, остальное же синтезируется клетками печени. Диета и физические нагрузки позволяют снизить уровень атерогенного холестерина ориентировочно на 10-15%, а правильно подобранный режим статинотерапии на 30-50%!!!!

3. Статины не обязательно принимать пожизненно, можно курсами.

Это утверждение кардинально неверно. Курсовой эффект статинов не дает преимуществ и не позволяет достичь поставленных целей в лечении, поскольку со временем препарат полностью выводится из крови. Зато длительный, а часто и пожизненный прием позволяет достичь необходимых уровней ХС ЛПНП и планомерно реализовывать стратегию снижения сердечно-сосудистого риска. Положительные эффекты статинотерапии с течением времени лишь усиливаются (кстати, относительно безопасным считается снижение показателя ХС ЛПНП до 1,0 ммоль/л).

4. Есть ли альтернатива статинотерапии?

Есть, но применяться альтернативные препараты должны только в случаях непереносимости или тяжелых побочных эффектов от приема статинов, или как дополнение к статинам при недостижении целевых уровней ХС ЛПНП. К альтернативным препаратам относятся езетимиб (уменьшает всасывание холестерина в кишечнике), относительно новый класс ингибиторов PCSK9 (не зарегистрированные в Украине, существуют в виде инъекций, стоимость лечения в разы дороже).

5. Все статины одинаково вредны, они ухудшают функцию печени, способствуют развитию диабета, вызывают импотенцию, увеличивают риск развития рака, созданы исключительно в коммерческих целях… чего только не приходится слышать врачам от пациентов.

Этот миф по частоте однозначно лидирует. Попробуем опровергнуть его. Наиболее частыми побочными эффектами от приема статинов являются:

  • Симптомы со стороны скелетных мышц: слабость, чувство покалывания, боли, гиперчувствительности и т.д. (задействуются преимущественно симметричные, проксимальные группы мышц). Следует отметить, что по данным мета-анализа 19 рандомизированных клинических исследований (123 940 пациентов) — только 1 из 15 случаев мышечных симптомов связан с приемом статинов.
  • Рабдомиолиз (тяжелое осложнение вследствие разрушения мышц с развитием ОПН) — встречается с частотой менее 1: 10 000 случаев!!!
  • Негативное влияние на печень (незначительное повышение трансаминаз — АЛТ, АСТ), вероятность которого выше у лиц, злоупотребляющих алкоголем, имеющих дефицит витамина Д и т.д.

!!! Весьма интересен факт, что в реальной клинической практике (т.е. при фиксации побочных реакций врачами во время опроса пациентов) количество побочных реакций меньше, чем по данным клинических исследований, что лишний раз подтверждает безопасность и хорошую переносимость данных препаратов.

Также следует отметить, что для пациентов, принимающих статины, характерен так называемый эффект «ноцебо» — психологический феномен, когда пациент начинает замечать или искать у себя признаки побочного действия препарата, прочитав инструкцию, при этом реальных проявлений этого побочного действия нет. Такой феномен подтвержден исследователями.

Относительно риска сахарного диабета — он невелик, однако существует, но исключительно у пациентов с предварительно диагностированным повышением уровня сахара крови, инсулинорезистентностью или излишней массой тела или ожирением. К тому же пациентам с уже имеющимся диабетом статины показаны для снижения сердечно-сосудистого риска. Онкологические риски статинов не подтверждены ни одним из клинических исследований!

6. Что такое непереносимость статинов?

По определению экспертов, непереносимость статинов мы устанавливаем при наличии трех следующих критериев:

  • наличие у пациента 1 или более побочных симптомов;
  • полное исчезновение или уменьшение симптомов при отмене препарата или уменьшении его дозы;
  • как минимум 2 разные молекулы статинов применялись для лечения.

7. Что такое плейотропные эффекты статинов?

Это большая группа так называемых «благоприятных побочных эффектов», к которым относятся:

  • мощное противовоспалительное действие (уменьшение продукции маркеров воспаления — С-реактивного белка, интерлейкинов, фактора некроза опухолей и т.п.);
  • улучшение эндотелиальной функции сосудов (стимуляция высвобождения оксида азота, стимулирующего расширение сосудов);
  • антитромботический эффект (уменьшают агрегацию тромбоцитов, продукцию факторов, стимулирующих свертываемость крови; ускоряют расщепление кровяного сгустка).

Также получены обнадеживающие данные, что статины могут замедлять процессы остеопороза и улучшать минеральную плотность кости, что является дополнительным преимуществом для пожилых пациентов (остеопороз и атеросклероз — это два основных процесса, сопровождающих старение). Статины точно снижают риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти, сосудистой деменции, тромбозов и тромбоэмболий легочной и периферических артерий.
Подытоживая вышесказанное, с уверенностью можем говорить, что статины — это безопасные, эффективные, исследованные препараты, которые однозначно являются «успешным» изобретением в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями!!!

Уважаемые наши пациенты! Не бойтесь задавать вопросы врачам по поводу назначений лекарственных средств. Будьте информированы, посещайте образовательные ресурсы для пациентов, и заботьтесь о своем здоровье!!!!

С уважением, Ваш «АЦМД-Медокс»