Що таке кровохаркання і як воно проявляється за пневмонії?

Кровохаркання — це відхаркування крові або кров’янистого мокротиння з дихальних шляхів нижче голосових зв’язок, тобто з легень, бронхів або трахеї. Джерело може бути маленьким (наприклад, пошкоджений капіляр) або ж небезпечним для життя, коли мова йде про масивну кровотечу.

Залежно від обсягу крові виділяють:

  • Незначне кровохаркання (до 100–200 мл на добу). Часто трапляється при інфекціях, зокрема при пневмонії.
  • Масивне кровохаркання (понад 200 мл, іноді до 500 мл/добу). Може становити пряму загрозу життю.

Ознак кровохаркання може бути декілька. Найочевидніша — це поява крові у мокротинні. Це може бути:

  • Свіжа червона кров — сигнал про недавню або активну кровотечу.
  • "Іржаве" мокротиння — при інфекціях, спричинених Streptococcus pneumoniae.
  • Темна, густа кров, як смородинове желе — характерна для Klebsiella pneumoniae.

Чому при пневмонії може з'являтися кров у мокротинні

Пневмонія — це запалення легеневої тканини, під час якого відбувається руйнування капілярів, що живлять легені. Особливо це стосується бронхіальних артерій — вони несуть кров під тиском, схожим до артеріального. Якщо судинка пошкоджується, кров просочується у дихальні шляхи і ви відкашлюєте її разом із мокротинням.

Кровохаркання частіше виникає при:

  • некротичних формах пневмонії (грам-негативні бактерії, грибкові інфекції);
  • абсцесах (гнійниках у легенях);
  • вірусних пневмоніях у тяжкому перебігу.

Кровохаркання при пневмонії в дітей

У дітей навіть кілька крапель крові в мокроті — це вже сигнал для уважності, особливо якщо цей симптом супроводжується температурою, слабкістю або задишкою. Іноді це може бути єдиний зовнішній прояв глибшого ураження дихальних шляхів.

Важливо знати: якщо крові багато (понад 100 мл на годину або пів літра за добу) — це вже критичний стан, і дитині потрібна негайна допомога, бо зростає ризик дихальної недостатності.

Крові у мокроті з'являється через структурні пошкодження. Під час інфекції стінки бронхів і судини стають вразливими, а уражені тканини можуть кровоточити, особливо коли мова про агресивну бактеріальну або вірусну пневмонію.

При деяких бактеріях, як-от Klebsiella, мокротиння набуває темного, майже пурпурного кольору (так зване «смородинове желе»). А при класичній пневмококовій інфекції може бути «іржаве» з характерним бурим відтінком.

Як відрізнити легеневу кровотечу

Батькам іноді складно зрозуміти, звідки походить кров. Якщо немає блювоти, нудоти, ознак порушення шлунку, швидше за все, джерело в дихальних шляхах.

Якщо ви помічаєте у дитини кашель із домішкою крові, слизисте або густе мокротиння, задишку, слабкість і біль у грудях, — це підстава звернутися до лікаря якнайшвидше.

Пам'ятайте, що найнебезпечніше у масивному кровохарканні — не втрата крові як така, а ризик задухи. Якщо кров накопичується в дихальних шляхах, дитина може буквально задихатися. 

Симптоми

Симптоми, на які варто звернути увагу:

  • Наявність крові у мокротинні. Це може бути: прожилки червоної крові в слизу після кашлю, "іржаве" мокротиння (типово для пневмококової пневмонії через домішки старої крові), гелеподібний слиз темно-червоного кольору (при Klebsiella-пневмонії).
  • Кашель. У більшості випадків — вологий, надсадний, що стає частішим і продуктивнішим, коли з’являється кров. А інколи — спершу сухий, але з часом переходить у кашель із домішками крові.
  • Підвищена температура тіла.
  • Біль у грудній клітці (особливо при вдиху або кашлі).
  • Задишка, нестача повітря.
  • Загальна слабкість.
  • Озноб.

Кровохаркання при пневмонії — норма чи ні?

Чи завжди кров у мокроті — це сигнал про щось небезпечне (особливо, якщо діагноз «пневмонія» вже поставлений)?

Умовно «нормальні» випадки при запаленні легень

Кров у мокроті — не завжди катастрофа. Наприклад, при бактеріальній пневмонії може з’являтись іржаве забарвлення мокротиння або окремі прожилки крові. Медики називають це легким кровохарканням (кількість крові не перевищує 10 мл на добу), яке зазвичай минає саме або після призначення антибіотиків. Причина — запалення слизових оболонок, які стають крихкими, подразнюються кашлем, і можуть трохи кровити. 

Ще один важливий момент — контекст. Якщо пацієнт молодий, без хронічних захворювань, з підтвердженою бактеріальною пневмонією, то легке кровохаркання на старті хвороби не є приводом для паніки. 

Ознаки, коли треба негайно звертатися до лікаря

А тепер про ситуації, коли зволікати не можна.

Об’єм крові. Ключовий маркер — об’єм крові у мокроті. Якщо її більше ніж 100–200 мл на добу, йдеться про масивне кровохаркання, яке є прямою загрозою життю: ризик задухи, падіння тиску, втрата свідомості. У таких випадках потрібно без зволікань викликати швидку допомогу.

Частота і тривалість. Якщо кровохаркання триває понад тиждень або з’являється знову і знову, це вже не симптом запалення. Такі випадки можуть свідчити про хронічні процеси: бронхоектази, туберкульоз, новоутворення.

Супровідні симптоми. Кров у мокроті — не єдина ознака небезпеки. Якщо разом із нею з’являється:

  • біль у грудях,
  • відчуття нестачі повітря,
  • запаморочення чи слабкість,
    лихоманка, сильне нічне потовиділення,
  • зелений колір мокротиння або швидке схуднення, 

чекати не варто. Комбінація симптомів вказує на серйозне ураження легень або загальний запальний процес, який вимагає термінового втручання.

Коли потрібна госпіталізація?

При кровохарканні понад 200 мл крові за добу або понад 100 мл за годину потрібна негайна госпіталізація. Пацієнта одразу направляють у відділення інтенсивної терапії з залученням реаніматолога, бронхолога, іноді хірурга. В таких випадках може знадобитися інтубація, бронхіальна емболізація чи навіть термінова операція.

При кровохарканні 100–500 мл на добу госпіталізація рекомендована, якщо:

  • фіксується зниження артеріального тиску, тахікардія, падіння рівня гемоглобіну;
  • сатурація кисню менше ніж 88 %;
  • є супутні патології (ХОЗЛ, бронхоектази, серцева недостатність);
  • кровотеча повторюється чи має схильність до посилення.

У таких ситуаціях важливо знайти джерело крововтрат, стабілізувати стан і не допустити рецидиву.

Якщо крові небагато — це не завжди щось критичне. Але навіть такі випадки не варто ігнорувати, бо вони можуть бути першими ознаками ускладнень.

Госпіталізація розглядається, якщо:

  • це не перший епізод кровохаркання;
  • симптом виник без чітко встановленої причини;
  • спостерігаються задишка, загальна слабкість, блідість, підвищена температура тіла чи інші ознаки системного запалення.

У таких випадках навіть амбулаторне лікування має супроводжуватися чітким планом обстеження, регулярним контролем і динамічним наглядом.

До якого лікаря звернутися

Пацієнт із кровохарканням у першу чергу звертається до сімейного лікаря або терапевта. Цей фахівець проводить клінічний огляд, збирає анамнез, оцінює загальний стан і призначає базові дослідження, зокрема рентгенографію органів грудної клітки. Якщо є показання, пацієнт направляється до пульмонолога — лікаря, який відповідає за подальшу діагностику (комп’ютерна томографія, бронхоскопія) і визначає оптимальну тактику лікування.

У випадках значної або рецидивуючої кровотечі залучають інтервенційного радіолога, який може провести емболізацію судин (малоінвазивну процедуру, що дозволяє швидко зупинити джерело кровотеч. Якщо стан важкий, лікарі залучають реаніматолога — спеціаліста, який стежить за тим, щоб дихання, серце й тиск працювали стабільно. Якщо причина кровотечі має анатомічний характер (наприклад, пухлина або деструктивні ураження легень), остаточне рішення приймає торакальний хірург.

Діагностика

Першочергове завдання лікаря — оцінити ступінь тяжкості кровохаркання та стабільність стану пацієнта. Якщо є ознаки масивної кровотечі, необхідно діяти негайно: пацієнта укладають на бік ураженої легені, щоб запобігти потраплянню крові в здорову легеню, а за потреби проводять інтубацію або бронхоскопію для забезпечення прохідності дихальних шляхів і контролю кровотечі.

Разом із цим важливо виключити псевдокровохаркання — ситуації, коли джерелом крові є носоглотка або шлунково-кишковий тракт (гематемезис). Для цього проводять:

  • фізикальний огляд рота, носа та горла;
  • оцінку вигляду крові (легенева кров — яскраво-червона, піниста; шлункова — темна, типу «кавової гущі»);
  • за потреби — pH-аналіз.

Анамнез і первинний огляд

Лікар уточнює супутні фактори ризику: наявність туберкульозу, хронічних бронхітів або пневмоній, злоякісних захворювань, імунопатологій, прийом антикоагулянтів. Також оцінюється загальний стан: сатурація, дихання, блідість, ознаки системного запалення чи коагулопатії.

Інструментальні методи

  1. Рентген грудної клітки (CXR). Допомагає виявити інфільтрацію, пухлини, ураження легеневої тканини. 
  2. Комп’ютерна томографія (КТ). Застосовується при недостатній інформативності рентгену. Дозволяє з високою точністю локалізувати вогнище ураження, оцінити судинні зміни та супутні патології. 
  3. Бронхоскопія. Надає можливість безпосередньо побачити джерело кровотечі, видалити згустки, провести локальне лікування (адреналін, лазер, тампонада). 

Лабораторні дослідження

  • Загальний аналіз крові (оцінюється рівень гемоглобіну, лейкоцитів, ознаки анемії);
  • Коагулограма (визначає порушення згортання);
  • Дослідження мокротиння на бактеріальну, грибкову флору, мікобактерії туберкульозу, за потреби — цитологія;
  • Імунологічна панель (при підозрі на васкуліти, синдром Гудпасчера та інші автоімунні патології).

Лікування кашлю з кров'ю при пневмонії

Якщо кашель із кров’ю рясний, сатурація падає нижче 92 % або є ускладнення типу абсцесу чи некрозу, пацієнта госпіталізують. Щоб визначити ступінь ризику, лікарі використовують шкали CURB-65 або PSI.

В основі лікування пневмонії лежать антибіотики. Препарати підбирають залежно від імовірного збудника. Якщо є ризик резистентних бактерій, додаються резервні антибіотики. Курс зазвичай триває 7–14 днів.

У більшості випадків після початку терапії кров зникає, але якщо кровотеча зберігається або посилюється, призначають додаткове лікування: гемостатики, бронхоскопію для зупинки крові або емболізацію судин (малоінвазивна процедура, яка дозволяє швидко перекрити джерело).

Якщо за 72 години кровохаркання не минає, проводиться розширене обстеження: КТ з контрастом, повторна бронхоскопія, аналіз мокротиння на інфекції або онкопроцес.

Щоб полегшити самопочуття, лікар підбирає додаткові препарати — залежно від того, що саме турбує пацієнта в цей момент. Муколітики призначають лише тоді, коли кров у мокроті вже відсутня, щоб не спровокувати повторну кровотечу. Якщо кашель сухий, болісний і виснажує, доцільно додати протикашльові засоби. При ознаках бронхоспазму використовуються бронхолітики, а якщо у пацієнта знижена сатурація — застосовують кисневу підтримку.

Важливо: навіть якщо вам стало легше — завершіть лікування повністю. Незавершений курс або недообстежене джерело кровотечі можуть дати ускладнення, яких легше було б уникнути.

Можливі ускладнення

Кров у мокроті при пневмонії може свідчити не лише про саме запалення, а й про ускладнення, основними з яких є:

  • Некроз легеневої тканини. Ділянки легень руйнуються через важке або затяжне запалення, що може спричинити масивну кровотечу.
  • Емпієма. У плеврі накопичується гній, зазвичай як наслідок недолікованої бактеріальної пневмонії. У таких випадках необхідне термінове дренування.
  • Пневмоторакс. Через пошкодження легені повітря потрапляє в простір між легенею і грудною стінкою. У результаті легеня частково або повністю стискається, що спричиняє раптову задишку та біль у грудях. Стан потребує невідкладного медичного втручання.
  • Респіраторний дистрес-синдром (ARDS). Легені перестають нормально забезпечувати киснем — це стан, який потребує реанімації.
  • Сепсис. Коли інфекція потрапляє в кров, запускається системна реакція. Це небезпечний стан, який швидко вражає життєво важливі органи.

Це не обов’язкові наслідки, але якщо з’явилася кров у мокроті, важливо не зволікати з обстеженням.