Серед тих, кому показаний прийом статинів, лише 12% пацієнтів досягають цільових рівнів ХС ЛПНЩ (холестерин ліпопротеїдів низької щільності — показник ліпідного спектра крові, який є основним для контролю менеджменту атеросклерозу), в той час, як смертність від серцево-судинних хвороб продовжує посідати перше місце в структурі глобальної смертності у світі (32% у 2020 році).

То хто ж вони, статини? І які існують покази до їх призначення?

Отже, статини — це клас гіполіпідемічних препаратів, які конкурентно та селективно пригнічують фермент ГМГ-КоА-редуктазу, внаслідок чого:

  • зменшується синтез ендогенного, тобто «внутрішнього» холестерину (саме так, холестерин надходить до організму не тільки з їжею);
  • збільшується захоплення печінкою частинок ХС ЛПНЩ з крові та їх перетворення; 
  • знижується утворення печінкою ХС ЛПДНЩ (холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності); 
  • підвищується чутливість рецепторів клітин печінки до ХС ЛПНЩ. 

Внаслідок такого механізму дії під час прийому статинів спостерігається зниження показника загального холестерину (ЗХ) саме шляхом так званих «атерогенних» (таких, що сприяють розвитку атеросклерозу) фракцій — ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ.

Серед найвідоміших представників даного класу широко відомими і найчастіше застосовуваними є такі препарати, як розувастатин, аторвастатин, симвастатин, пітувастатин; існують також «старіші» молекули, як то флувастатин, правастатин, ловастатин тощо, які в сучасній медичній практиці застосовуються рідко. Найбільш вивченими, дослідженими, ефективними та безпечними є молекули розувастатину та аторвастатину.

Статини мають широкий діапазон доз. Вибір дози та режиму статинотерапії (низько-, середньо- та високоінтенсивна) залежить від:

  • рівня серцево-судинного ризику, 
  • мети прийому даних препаратів (первинна чи вторинна профілактика або ж лікування так званого атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (АССЗ)), 
  • супутньої патології пацієнтів, 
  • потенційних взаємодій з іншими лікарськими засобами (коли пацієнт одночасно приймає ліки проти інших хвороб) тощо. 

Відштовхуючись від ССР (серцево-судинного ризику) також обираємо і цільові показники ХС ЛПНЩ, яких повинен досягнути пацієнт, що лікується:

  • особи з помірним ССР — менше 2,6 ммоль/л; 
  • з високим ССР — менше 1,8 ммоль/л; 
  • з дуже високим ССР — менше 1,4 ммоль/л.

Оскільки ключовою метою лікування статинами є саме зниження серцево-судинного ризику, доцільно сказати кілька слів про те, кому показане його призначення та як це робиться у реальній клінічній практиці.

Отже, визначення серцево-судинного ризику (вірогідності настання фатальної, тобто смертельної, серцево-судинної події в найближчі 10 років) виконується здоровим або таким, що мають фактори ризику особам: чоловічої статі — після 40 років, жіночої статі — після 50 років або раніше у випадку настання менопаузи. 

У європейській медичній практиці широко використовується шкала SCORE 2-OP, яка подана у вигляді таблиці з різними кольоровими діапазонами, що відповідають зонам низького, помірного, високого та дуже високого серцево-судинного ризику. З метою інтегральної оцінки за даною шкалою ми використовуємо такі параметри; стать, вік, рівень артеріального тиску, паління та показник ХС-не ЛПВЩ (ХС ЛПВЩ — холестерин ліпопопротеїдів високої щільності — це так званий «хороший» холестерин, який має антиатерогенні властивості і зменшує вірогідність розвитку атеросклерозу; показник ХС-не ЛПВЩ розраховуємо як різницю загального холестерину та суми значень ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ).

Для прикладу, усі пацієнти з цукровим діабетом II типу та факторами ризику ССЗ автоматично належать до групи осіб з високим ризиком, і потребують якнайшвидшого початку статинотерапії. Україна впродовж багатьох років за визначенням ВООЗ належать до групи країн «червоної зони» щодо ССР.

Тож, кому необхідно призначати статини? 

З метою первинної профілактики (тобто, щоб запобігти розвитку серцево-судинних захворювань та ускладнень (інфаркт, інсульт, серцево-судинна смерть тощо) в осіб з факторами ризику АССЗ (атеросклеротичного серцево-судинного захворювання):

  • Пацієнтам з дуже високим серцево-судинним ризиком (показник понад 10% за шкалою SCORE 2);
  • Пацієнтам з тяжким хронічним захворюванням нирок (розрахункова швидкість клубочкової фільтрації менш ніж 30 мл/хв);
  • Хворим з цукровим діабетом II типу та ознаками ураження хоча б одного з органів-мішеней та/або наявністю більш як 3 вагомих факторів ризику АССЗ; 
  • Пацієнтам з ЦД І типу з раннім дебютом або терміном хвороби понад 20 років;
  • Хворим зі спадковими порушеннями ліпідного обміну (сімейні гетерозиготні або гомозиготні гіперхолестеринемії тощо);
  • Пацієнтам з родинною історією АССЗ у кількох поколіннях (наприклад, один або кілька інфарктів, інсультів, випадок раптової серцевої смерті в родині тощо).

З метою вторинної профілактики: УСІМ ПАЦІЄНТАМ, які мають задокументоване АССЗ, тобто гострий коронарний синдром:

  • інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія в анамнезі; 
  • операції із коронарної реваскуляризації — аорто-коронарне шунтування, стентування коронарних артерій; 
  • інсульт;
  • транзиторна ішемічна атака;
  • захворювання периферичних артерій; 
  • вагома атеросклеротична бляшка, виявлена за допомогою УЗД, анігографії тощо).

Як бачимо, показання до призначення препаратів дуже і дуже широкі, а в реальній клінічній практиці ми постійно зіштовхуємось із критичним недопризначенням статинів пацієнтам, які дійсно цього потребують. І навпаки — з досить розповсюдженою практикою так званого «лікування аналізу», коли пацієнти розпочинають прийом препарату при мінімальних відхиленнях у ліпідограмі без призначення лікаря.

А тепер наведемо основні міфи та найпоширеніші питання, які хвилюють наших пацієнтів, і спростуємо чи підтвердимо їх.

1. Навіщо мені приймати статини, якщо у мене нормальний рівень загального холестерину?

Приймати статини потрібно навіть при нормальному рівні загального холестерину, якщо лікар зробив відповідні призначення, оскільки вони призначаються з метою зниження серцево-судинного ризику. Під час призначення статинів ми орієнтуємось не стільки на рівень загального холестерину, скільки на рівень ХС ЛПНЩ!!!

2. Замість «токсичних» статинів я обираю здорове харчування і збільшення фізичної активності.

Лише близько 20% холестерину надходить в організм з їжею, решта ж синтезується клітинами печінки. Дієта та фізичні навантаження дозволяють знизити рівень атерогенного холестерину орієнтовно на 10 – 15%, а правильно підібраний режим статинотерапії на 30 - 50%!!!! 

3. Статини не обов’язково приймати довічно, можна курсами.

Це твердження є кардинально невірним. Курсовий ефект статинів не дає тих переваг і не дозволяє досягнути поставлених цілей у лікуванні, оскільки з часом препарат повністю виводиться з крові. Натомість тривалий, а часто і довічний прийом дозволяє досягнути необхідних рівнів ХС ЛПНЩ та планомірно реалізовувати стратегію щодо зниження серцево-судинного ризику. Позитивні ефекти статинотерапії з часом лише посилюються (до речі, відносно безпечним вважається зниження показника ХС ЛПНЩ до 1,0 ммоль/л).

4. Чи є альтернатива статинотерапії?

Є, але застосовуватись альтернативні препарати повинні лише у випадках непереносності або важких побічних ефектах від прийому статинів, або ж як доповнення до статинів при недосягненні цільових рівнів ХС ЛПНЩ. До альтернативних препаратів відносяться езетиміб (зменшує всмоктування холестерину в кишківнику), відносно новий клас інгібіторів PCSK9 (не зареєстровані в Україні, існують у вигляді ін’єкцій, вартість лікування в рази дорожча).

5. Усі статини однаково шкідливі, вони погіршують функцію печінки, сприяють розвитку діабету, викликають імпотенцію, збільшують ризик розвитку раку, створені виключно з комерційною метою….чого тільки не доводиться чути лікарям від пацієнтів.

Цей міф за частотою однозначно є лідером. Спробуємо спростувати його. Найбільш частими побічними ефектами від прийому статинів є: 

  • Симптоми з боку скелетних м’язів: слабкість, відчуття поколювання, болю, гіперчутливості тощо (залучаються переважно симетричні, проксимальні групи м’язів). Варто зазначити, що за даними метааналізу 19 рандомізованих клінічних досліджень (123940 пацієнтів) — тільки 1 із 15 випадків м’язових симптомів пов’язаний із прийомом статинів.
  • Рабдоміоліз (важке ускладнення внаслідок руйнування м’язів з розвитком гострої ниркової недостатності) — зустрічається з частотою менш ніж 1: 10 000 випадків!!!
  • Негативний вплив на печінку (незначне підвищення трансаміназ — АЛТ, АСТ), ймовірність якого вища в осіб, що зловживають алкоголем, мають дефіцит вітаміну Д тощо.

!!! Досить цікавим є факт, що у реальній клінічній практиці (тобто при фіксації побічних реакцій лікарями під час опитування пацієнтів) кількість побічних реакцій є меншою, ніж за даними клінічних досліджень, що зайвий раз підтверджує безпечність і хорошу переносність даних препаратів.

Також варто зазначити, що для пацієнтів, які приймають статини, характерним є так званий ефект «ноцебо» — психологічний феномен, коли пацієнт починає помічати або шукати у себе ознаки побічної дії препарату, прочитавши інструкцію, при цьому реальних проявів цієї побічної дії немає. Такий феномен підтверджений дослідниками.

Щодо ризику цукрового діабету — він невеликий, проте існує, але виключно у пацієнтів з попередньо діагностованим підвищенням рівня цукру крові, інсулінорезистентністю або зайвою масою тіла чи ожирінням. До того ж пацієнтам з уже наявним діабетом статини показні для зниження серцево-судинного ризику. Онкологічні ризики статинів не підтверджені жодним з клінічних досліджень!!!

6. Що таке непереносність статинів?

За визначенням експертів, непереносність статинів ми встановлюємо за наявності трьох наступних критеріїв:

  • наявність у пацієнта 1 або більше побічних симптомів;
  • повне зникнення або зменшення симптомів при відміні препарату чи зменшенні його дози;
  • як мінімум 2 різні молекули статинів застосовувались для лікування.

7. Що таке плейотропні ефекти статинів?

Це велика група так званих «сприятливих побічних ефектів», до яких належать:

  • потужна протизапальна дія (зменшення продукції маркерів запалення — С-реактивного білка, інтерлейкінів, фактора некрозу пухлин тощо);
  • покращення ендотеліальної функції судин (стимуляція вивільнення оксиду азоту, який стимулює розширення судин);
  • антитромботичний ефект (зменшують агрегацію тромбоцитів, продукцію факторів, що стимулюють згортання крові; пришвидшують розщеплення кров’яного згустку). 

Також отримано обнадійливі дані, що статини можуть сповільнювати процеси остеопорозу та покращувати мінеральну щільність кістки, що є суттєвою додатковою перевагою для літніх пацієнтів (адже остеопороз та атеросклероз — це два основних процеси, які супроводжують старіння). Статини достеменно знижують ризик інфаркту міокарда, інсульту, серцево-судинної смерті, судинної деменції, тромбозів та тромбоемболій легеневої та периферичних артерій тощо.

Підсумовуючи вищесказане, з упевненістю можемо говорити, що статини — це безпечні, ефективні, досліджені препарати, які однозначно є «найуспішнішим» винаходом у боротьбі із серцево-судинними захворюваннями!!!

Шановні наші пацієнти!!! Не бійтесь ставити запитання лікарям щодо призначень лікарських засобів. Будьте поінформованими, відвідуйте освітні ресурси для пацієнтів, і дбайте про своє здоров’я!!!! 

З повагою, Ваш «АЦМД-Медокс»